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一台开拓性的腹主动脉瘤手术

就像吹气球一样,一旦腹主动脉直径增宽超过安全范围,就有可能破裂,直接威胁到人们的生命安全。腹主动脉瘤一旦破裂,患者死亡率可达80%—90%。因此,医学界也把腹主动脉瘤叫做人体内的“定时炸弹”。幸运的是,如果发现及时,高明的医生们总可以利用高效、安全的手段,治疗乃至治愈腹主动脉瘤。

这台腹主动脉瘤手术就是这样,医生们跨过一道道坎,成功隔绝了这个巨大的动脉瘤。

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62岁的张老伯身体硬朗,是一名冬泳爱好者。入院前,他偶感腹部疼痛,于是没有太在意。9月的一天,他准备洗澡时,突然摸到自己左下腹有一个包块,而且正在搏动。这一摸着实让张老伯吃惊不已,他急忙来到宜昌市第一人民医院进行检查。腹部血管彩超提示:巨大腹主动脉瘤,医生提醒他应该立即住院治疗,住进市一医院血管外科后,医生为他进行了血管造影(CTA),发现他腹内的腹主动脉瘤最大层面为7.5×8厘米,并伴有大量血栓,主动脉血管严重向右弯曲,一个巨大的瘤体长在他的双侧肾动脉下面,其瘤颈扭曲接近90°,而且距离肾动脉很近,仅1.8厘米。血管外科主治医生张立伟告诉张老伯,他的这个腹主动脉瘤会直接威胁他的生命,如果剧烈运动或血压突然升高,可能会导致动脉瘤破裂,一旦发生动脉瘤破裂,就会危及生命。这一消息,对于爱运动的张老伯来说犹如晴天霹雳。

要知道,主动脉是人体内最大的动脉,它直接从心脏发出,将富含氧分的动脉血运送至全身各个部位。腹主动脉主要向下半身供血,至肚脐水平分为双侧髂动脉,分别向双下肢及盆腔供血。正常的腹主动脉直径在1.5-1.8cm之间。当主动脉内的动脉血在持续压力冲击下造成动脉壁局部薄弱部分膨胀或凸出,超过正常值的50%,称为腹主动脉瘤。

该如何“弄走”这个要命的动脉瘤呢?仔细研究了张老伯的病情后,血管外科主任张郁林决定摒弃传统的开腹外科手术,采取腔内技术来隔绝这个动脉瘤,无需“大动干戈”,而只要在腹股沟处开两个小切口。在X线监视屏监测下,医生们通过微创介入的方法,将覆膜支架精确植入动脉瘤腔上的正常血管,从而将血流与薄弱的瘤壁隔绝,避免开腹手术带来的创伤及相关并发症。

9月15日上午8点50分,张老伯被送入导管手术室,开始术前准备。

9点40分,主刀医生张郁林与助手张立伟置入导管,给这根生病的主动脉“拍个照”(造影)。正与术前CTA结果一样:张老伯的腹主动脉血管严重扭曲,瘤体巨大,瘤颈很短。这些头疼的数据都残酷地摆在了医生们的面前,成为手术当中的一道道坎。

要想漂亮地完成这台手术,医生需要准确无误地植入覆膜支架——人工血管。这根血管好比一座大桥,要架在肾动脉以下至髂动脉的动脉壁上。建好这座“桥”之前,医生们得先在肾动脉以下打一个“桥墩”, 这个“桥墩”宽度必须为1.5—2.0厘米,而肾动脉至动脉瘤(锚定区)只有1.8厘米。医生们并没有一丝一毫的余地,必须精确地植入这个支架。放置支架可是一个精细的活,张郁林主任带领助手张立伟细心操作,一次又一次地寻找血管,一次又一次地造影,一次又一次地旋转球管。往上一丁点,可能会将肾动脉隔绝,造成肾动脉缺血坏死;往下一丁点,又可能会导致术后支架内漏。这对手术来说都将是致命的。术中还须轻柔操作,一旦动脉瘤内血栓脱落,便会造成严重的手术并发症。

好在张郁林与张立伟都是厉害的血管外科医生,他们牢牢控制了可能发生的风险,终于迈过了第一道坎:“桥墩”稳稳地建好了,为接下来的支架植入建立起一个良好的手术轨道。

张老伯身上的这个血管瘤太不常见。血管瘤的瘤颈严重扭曲,角度接近90度,远远超过了60度的手术上限。在业内,挑战70度的瘤体角度已是极限,更何况当天面对的还是一个90度的瘤体。

对于如此复杂的病例,不少血管外科医生望而却步。在来市一医院之前,张老伯也曾向其他医院寻求手术,但都无能为力。好在,张老伯找到爱啃医学难题的张郁林,他可是一个总能打破手术纪录的医生。

瘤体扭曲越厉害,手术难度就越大。如果角度不大,一根导丝很容易拉直。而若要把张老伯的这段膨胀的主动脉血管拉直,可不是一件轻松的事情。

“要准确地释放支架保证释放的支架不移位,导丝的选择很关键。太软了撑不住支架,太硬了可能导致血管壁上血栓脱落。所以我们选择了一根中等硬度的导丝来帮忙。”张郁林边说,边抬头盯着监测屏。

虽然抢救过不少腹主动脉瘤患者,而这样复杂的病例,对于主刀医生张郁林来说,也是头一回。

“刚才的造影已经显示动脉内有大量血栓。如果在拉直的过程中,手法粗暴,血栓搞不好就会掉下去,就有可能导致下肢动脉栓塞,面临截肢的危险。”助手张立伟解释道。

手术过程虽凶险,不过厉害的医生总能控制不好事情的发生。医生们的手也总是那么巧,血管拉直了,血栓也没有掉下来。沿着导丝指引的路线,导管到达腹主动脉内,快速且精准。

瘤体又大又长,长21.5厘米,直径也达到了7.8厘米。这也是张郁林从医30年来,所见到的最大的腹主动脉瘤。

临床医学研究表明,瘤体的直径小于4厘米时,破裂的发生率是10%;瘤体的直径为5—10厘米时,破裂的发生率是30%—50%。面对这个随时可能爆破的“炸弹”,医生们可谓是“绞尽脑汁”。如果瘤体不大,术中放1至2个支架就好,然而在张老伯的血管内要放4个支架,而这些支架要一个个连接起来,拼成一个加长版的“人”字形支架,可不是费一番小功夫所能完成的。

术前,医生们为张老伯量身定做了4个支架。并且,专门安排一个医生顶着支架,力度不能轻也不能重。哪怕做造影时也不能离开手术台。每放一个支架,就得造影一次。要知道,造影对人体多少会有伤害。有些付出看得见,有些付出往往不着痕迹,就像这样的手术时刻。

“这几个支架得按顺序放入腹主动脉,每个支架之间要重叠20mm。支架越多,操作越复杂,手术时间越长,对我们的要求就更高!”张郁林一边连接支架,一边指出术中要害之处。

这已是第6次造影。张老伯体内的动脉瘤全程已被隔绝,没有内漏,也没有外渗,支架稳妥妥地贴在动脉壁上。医生与护士们都舒了一口气,张郁林的脸上也露出了满意的笑容。

其实,这是一台极具价值的血管外科手术。手术之后,张老伯的病不会复发,也没有留下并发症,更可喜的是,他还可以恢复如初,继续他的冬泳,继续他所有喜欢的运动。

正如医学专家所言,腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤不仅是血管外科技术的革命,也是扩大腹主动脉瘤治疗人群的革命。微创手术,减少患者痛苦,是他们追求的目标。迄今为止,市一医院血管外科微创腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤已超过50例。他们为我市腔内血管外科的蓬勃发展迈出了开拓性的步伐。

证实瘤体已被安然隔绝,退出导管,横向缝合股动脉切口,再逐层缝合小切口,一切“顺理成章”。这台手术用时333分钟,医生护士们已经连续工作了5个半小时。2点20分,医生护士们相继离开,在手术室走廊,轻快的脚步一路回荡。

【名科风采】

宜昌市第一人民医院血管外科是宜昌市最早成立的血管外科专业科室,目前拥有床位41张。科室注重与国内先进血管外科临床及学术交流构建共同合作的良好平台,医护团队均到国家著名血管外科培训基地上海长海医院血管外科深造学习,形成了极好的发展趋势;对各种血管疾病有较深刻的认识和丰富的临床经验,与国内同步完成了血管外科较高难度、较复杂的手术。目前血管外科诊疗技术水平处于湖北省各市州领先地位,多项技术填补宜昌空白。(通讯员张东升 杨添龙)

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关键词: 主动脉瘤 开拓性
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